Auftakt Symposium 26. März 2020

Erfahrungen teilen – ein kooperatives Lernprojekt für mehr Patientensicherheit

Ich bin froh, dass die Veranstaltung im Rahmen eines Webinars stattfinden kann und ich möchte die Gelegenheit nutzen, Ihnen auf diesem Wege meine besten Wünsche zum Gelingen des Seminars zu übermitteln.

Der Gemeinsame Bundesausschuss legt für sektorenübergreifende Fehlermeldesysteme (üFMS) die Mindeststandards fest. Diese Systeme ermöglichen gemeinsames Lernen, indem man die Erkenntnisse in Datenbanken sammelt und zur Verfügung stellt – natürlich anonym. Zwischenfälle dürfen nicht verschwiegen werden, sondern müssen analysiert und diskutiert werden, mit dem Ziel Verbesserungen einzuleiten. Die Frage ist was ist im System der Versorgung so angelegt, dass Zwischenfälle im Rahmen stattfinden können? Das Fehler- und Risikomanagement muss weiter ausgebaut werden, um die Versorgung der Patienten sicher gestalten zu können.

Dieses Projekt, das vom Innovationsfonds gefördert wird, soll den Austausch zwischen den heterogenen Systemen fördern. Das heißt, dass die verschiedenen Systeme in ihrer Methodik verglichen, optimiert und konsentiert werden. Was ist das Ziel und was ist sinnvoll für die Versorgung im Rahmen einer verbesserten Patientensicherheit? Das müssen die zentralen Fragen in der Versorgung werden. Gemeinsame Empfehlungen von Betreibern und Nutzern der Systeme sind auch für den Gemeinsamen Bundesausschuss von großer Bedeutung, damit ein gemeinsames Vorgehen der Entscheider eine solide Basis bekommt. Der G-BA kann die Ergebnisse des Projektes nutzen, um die Bestimmungen zu den üFMS zu überarbeiten, um die Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme anzupassen. Damit wird die Qualitätssicherung in den Einrichtungen der Versorgung weiter verbessert. Aspekte der Patientensicherheit werden verdeutlicht und ihr Stellenwert in der Versorgung wird weiter ausgebaut.

Ich wünsche allen Teilnehmer*innen ein ergebnisreiches Seminar mit wertvollen Hinweisen für für Ihre tägliche Arbeit. Patientensicherheit ist ein überaus wertvolles Gut der Versorgung und ich trete dafür ein, dass dieses Gut im Rahmen unserer Richtlinienerstellung immer weiter verbessert wird.

Ich wünsche Ihnen allen Gesundheit! Kommen Sie gut durch diese schwierige Zeit.

Prof. Dr. Elisabeth Pott

Unparteiisches Mitglied des Gemeinsamen Bundesausschuss

Liebe Teilnehmerinnen und Teilnehmer, ich grüße Sie herzlich,

heute aus meinem Büro in Essen!

Die jetzige Zeit ist unglaublich herausfordernd, für uns alle.

In dieser „Corona beherrschten-Zeit“ machen wir alle viele Erfahrungen in den unterschiedlichen Bereichen unseres Lebens und teilen diese über Social-Media-Kanäle und über andere Berichterstattungen. So geben wir Erfahrungen, Erfolge und Misserfolge weiter - lernen aber eben auch aus den Erfahrungen anderer. Wir tauschen uns aus und lernen von den Chinesen, Italienern und weiteren, tauschen uns aus und lernen von unseren Experten!

Und genau um diesen Austausch und das Teilen von Erfahrungen soll es auch heute bei unserem Auftaktsymposium gehen. Das Lernen und Teilen von Erfahrungen zum Thema einrichtungsübergreifender Fehlermeldesysteme in Deutschland. Leider mussten wir das heutige Auftaktsymposium als Präsenzveranstaltung absagen und schnell ein anderes Format finden, um die ersten Ergebnisse in die Breite tragen zu können. An dieser Stelle möchte ich herzlich allen Beteiligten danken, die zusätzlich Kraft und Arbeit aufgewendet haben, um das möglich zu machen.

Inhalt dieses vom Innovationsfond geförderte Projekt, in dem das Aktionsbündnis Patientensicherheit Konsortialführer ist, ist der Austausch und das Teilen von Erfahrungen zum Thema einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme (üFMS) in Deutschland.

Getreu dem Motto: Nicht Wissen ist Macht sondern Wissen teilen ist Macht.

Das Lernen aus Fehlern, aus Erfahrungen und die Ableitung von Präventionsmaßnahmen, ist entscheidend für eine zukünftige Vermeidung von Fehlern und Schäden.

Derartige Innovationsfondprojekte können nur erfolgreich mit unseren verlässlichen Partnern durchgeführt werden. Das Projekt wird vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) gemeinsam mit dem Konsortialpartner Techniker Krankenkasse (TK) sowie den Kooperationspartnern Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Institut für Allgemeinmedizin (IfAM) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) durchgeführt.

Im Namen des gesamten Vorstandes möchte ich mich an dieser Stelle bei unseren Partnern sehr, sehr herzlich bedanken.

Warum engagieren wir uns als Aktionsbündnis Patientensicherheit im Projekt „Erfahrungen teilen“ überhaupt?

Nun, das kann ich Ihnen sagen:

1. Patientensicherheit ist unser Thema, und zwar zentral und handlungsleitend seit 2005.
2. Im Mittelpunkt jeder qualitätsorientierten Gesundheitsversorgung steht die Sicherheit des Patienten. Die QM Richtlinie des GBA gibt die Patientensicherheit und Mitarbeitersicherheit als handlungsleitende Maxime an.
3. Der Kerngedanke von Fehlermeldesystemen (CIRS/üFMS) ist das Konzept des gemeinsamen Lernens  die im Gesundheitswesen Tätigen können über kritische Ereignisse und Fehler berichten. Aus diesen gewonnenen Informationen können Präventionsmaßnahmen entwickelt und in der klinischen Praxis etabliert werden.
   
   

Das Projekt „Erfahrungen teilen“ möchte herausarbeiten, dass nicht nur die Nutzung des Systems (Meldung von Fällen), sondern insbesondere die darauffolgenden Schritte, das Lernen aus Erfahrungen und die Ableitung von (Präventions-)Maßnahmen, entscheidend sind für eine zukünftige Vermeidung von Fehlern und Schäden.

Das Projekt will einen Beitrag dazu leisten, die Anwenderfreundlichkeit sowie die Lernpotenziale einrichtungsübergreifender Fehlermeldesysteme (üFMS) zu untersuchen und zu fördern.

Wir glauben daran, dass durch einrichtungsübergreifende Fehlermelde- und Lernsysteme, ich zitiere „in ganz erheblichem Maße Veränderungen und somit organisationales Lernen angestoßen werden kann.“, Zitatende, wie schon im Weißbuch beschrieben. (Weißbuch Patientensicherheit, S. 149)
Für das APS ist es nur folgerichtig, dass wir Projekte anstoßen, die die Wirkung derartiger Instrumente untersuchen und weiter verbessern wollen!

Was erhofft sich das APS konkret (auch für die eigene Arbeit) vom Projekt?

1. Wir erhoffen uns wichtige und aktuelle Informationen zum Stand der Nutzung von Fehlermeldesystemen und zu Möglichkeiten der weiteren Verbesserung der Systeme.
2. Wir erhoffen uns die Anregung eines Austauschs (einer Vernetzung) zwischen den Betreibern der Systeme.
3. Wir erhoffen uns die Einbindung der Betreiber- als auch Nutzerperspektive, um einen breiten Konsens zu schaffen. Diese gemeinsame Basis kann die Erarbeitung von Handlungsempfehlungen für den Betrieb und die (zukünftige) Gestaltung/Weiterentwicklung der Fehlermelde- und Lernsysteme ermöglichen.
4. Wir erhoffen uns, dass die Sicherheitskultur in den Einrichtungen und über ihre Grenzen hinaus wesentlich gestärkt werden kann, wenn durch einen regen Austausch an Meldungen in den Systemen der aktive Umgang mit Fehlern und Risiken zur Normalität (oder gar Norm) in Einrichtungen des Gesundheitswesens wird.
5. Wir erhoffen uns, dass das gemeinsame Lernen aus Erfahrungen und Fehlern weiter gestärkt und dadurch die Patientensicherheit verbessert wird.

Danken möchte ich dem Projektleiter Hardy Müller, und dem Projektkoordinator Sandro L‘Assainato, danke an Frau Dr. Hofreuter-Gätgens und Frau Dr. Voit sowie Frau Dr. Müller und Frau Dr. Hoffmann, wie ich schon eingangs sagte, verlässliche Partner an unserer Seite.

Meine sehr verehrten Damen und Herren,

ich wünsche uns und Ihnen eine erfolgreiche Veranstaltung!

Dr. Ruth Hecker

Vorsitzende Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

Grußwort Dr. Ruth Hecker – PDF

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich freue mich, dass wir im Projekt trotz der derzeitigen Umstände eine Möglichkeit gefunden haben, uns auszutauschen und bin gespannt auf die nächsten 2 Stunden.

Die Techniker setzt sich seit Jahren für eine gute gesundheitliche Versorgung Ihrer Versicherten ein. Bereits im letzten Jahr haben wir nach Empfehlungen des APS als erste Gesetzliche Krankenversicherung einen Patientensicherheitsbeauftragten in der TK benannt, um alle Aktivitäten rund um eine sichere Versorgung zu bündeln. Ein weiterer Schwerpunkt unserer Aktivitäten bildet derzeit die Zusammenarbeit mit wissenschaftlichen Einrichtungen und Vertretern der Leistungserbringern oder auch klinisch Tätigen im Rahmen der Innovationsfondsprojekte. Wir wissen, dass eine sichere Versorgung, bei der vermeidbare unerwünschte Ereignisse eine Seltenheit sind, auch ökonomisch sinnvoll ist. Dies zeigen uns Ergebnisse der OECD Studien der letzten Jahre sowohl für den ambulanten als auch stationären Sektor.

Wie es zur Konsortialpartnerschaft der TK im Projekt kam

Bereits in unserem Projekt "TK CIRS" zusammen mit dem Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt und dem Ärztenetz QuE in Nürnberg haben wir erfahren, dass Krankenversicherungen den Ausbau einer Sicherheitskultur unterstützen können. Die darauffolgenden Arbeiten zum Innovationsfondsprojekt CIRSforte im ambulanten Sektor zu CIRS (Critical Incident Reporting System) mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit haben uns gezeigt, dass die Sicherheitskultur in der gesundheitlichen Versorgung noch viel stärker ausgebaut werden kann. Bei CIRSforte hatten viele Praxen einen Lerneffekt durch die in diesem Projekt begleitete Einführung eines CIRS als festen Bestandteil des Qualitätsmanagements.

Etwas anders sieht es für den stationären Sektor aus. Einer Umfrage des APS, der TK und des Instituts für Patientensicherheit aus dem Jahr 2015 zufolge, gaben 91% an ein System eingerichtet zu haben und zu nutzen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legte 2016 die Bestimmung von Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme zu einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen fest. Hierin sollte zum einen ein Anreiz für Krankenhäuser gegeben werden, Fälle zu melden. Zum anderen wurden Kriterien für Mindeststandards dieser Systeme verabschiedet. Der leitende Gedanke bei unserem Projekt ‚Erfahrung teilen‘ ist also nicht die Etablierung der Systeme, sondern die Erhöhung eines Lerneffektes durch bereits bestehende Infrastruktur und Systeme. Dazu ist es notwendig, verschiedene Akteure aus dem Gesundheitswesen wie Nutzer, Vertreter der Leistungserbringer und Betreiber an einen Tisch zu bringen.

Welchen Beitrag die TK im Projekt leistet

Wir als die Techniker tragen als Partner im Projekt ‚Erfahrung teilen‘ aktiv zur Stärkung der Sicherheitskultur bei. Wir unterstützen als Projektpartner die Betreiber bzw. Anbieter der Systeme dabei, sich zukunftsweisen aufzustellen und ihre Systeme an den Nutzern zu orientieren. Somit soll der Lerneffekt mit einer bestehenden Infrastruktur effektiver gestaltet werden. Dies begleiten wir wissenschaftlich. Dabei geben wir die Themen des Austausches nicht vor, sondern lassen ihn inhaltlich von den Betreibern selbst gestalten. Am Ende streben wir eine von den Betreibern gemeinsam erarbeitete Kurzempfehlung zur Gestaltung der Systeme an, um die Lerneffektivität qualitativ zu erhöhen. Ebenfalls werden wir und bei der Implementierung und Etablierung neuer Empfehlungen gerne engagieren. Hierdurch verbessern wir die gesundheitliche Versorgungspraxis direkt und essentiell.

Wir haben unsere Versicherten im Blick

Unerwünschte Ereignisse sind für unsere Versicherten ein großes Thema. In einer bevölkerungsrepräsentativen Forsa Umfrage im Auftrag der TK aus dem August letzten Jahres gaben 16% der Befragten an, dass es bei Ihnen schon einmal vermutlich zu einem Fehler bei einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung kam. Über die Hälfte der Patienten mit einem vermuteten Fehler, nämlich 62%, gaben in unserer Umfrage zur Patientensicherheit im vergangenen Herbst an, dass im Krankenhaus etwas schiefgelaufen sei. Jeder zweite vermutete Fehler bei einer Untersuchung oder Diagnose aufgetreten (53 Prozent). Lediglich 42 Prozent der Befragten haben sich externe Hilfe oder Beratung geholt. Insgesamt nehmen unsere Versicherte somit in Ihrer realen Versorgungssituation kritische Ereignisse wahr. Wir stehen durch unsere Aktivitäten dafür ein, die Versorgung durch 3-jährige Innovationsfonds-Projekte wie ‚Erfahrung teilen‘ die stationäre Versorgung für alle Patienten sicherer zu gestalten.

Ich freue mich daher auf die Vorstellung der ersten Projektergebnisse in einer innovativen Web-Konferenz. Das Projekt läuft bislang nach Plan und es gab schon positives Feedback der Befragten. Also ohne viel vorweg zu nehmen, kann ich Ihnen schon jetzt interessante Ergebnisse ankündigen. Ich wünsche Ihnen allen einen fruchtbaren Austausch und anregende Diskussionen. Bleiben Sie gesund!

Thomas Heilmann

Teamleiter Versorgungsmanagement, TK

Die DKG als Kooperationspartner des Projekts LüFMS

Die DKG ist Kooperationspartner des APS im Innovationsfonds-Projekt „LüFMS – Lernen aus einrichtungsübergreifenden Fehlermelde- und Lernsystemen“ (Förderbescheid vom 01.03.2019, Förderkennzeichen 01VSF18046) Warum hat sich die DKG bereit erklärt, bei diesem Projekt mitzuwirken? Die Intention der DKG ist es und war es immer gewesen, Aktivitäten, die zu einer Verbesserung der Patientensicherheit in Krankenhäusern führen, nachdrücklich zu unterstützen. Die DKG war 2005 Gründungsmitglied des APS, hat dort viele AGs mitbegleitet und unterstützt das APS weiterhin inhaltlich und finanziell. Da war es naheliegend, auch bei diesem Projekt mitzuwirken.

Welches Ziel verfolgt die DKG dabei?

Das Ziel der DKG ist es, das APS darin zu unterstützen, konkrete und an der Praxis orientierte Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit in Krankenhäusern, aber auch in anderen Sektoren, zu erarbeiten. Die vom Aktionsbündnis Patientensicherheit erarbeiteten Maßnahmen sind zu einem großen Teil heute in den Krankenhäusern umgesetzt. Genannt seien hier beispielsweise die „Aktion Saubere Hände“, die Checkliste Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus, die Handlungsempfehlungen zu Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie und viele andere. Die Maßnahmen und Handlungsempfehlungen des APS sind praxisnah und mit überschaubarem Aufwand umzusetzen. Die DKG schätzt die praktische Relevanz und die praktischen Umsetzungsmöglichkeiten der Empfehlungen des APS für die Praxis, daher verbreitet sie gern die Arbeitsergebnisse des APS entweder per Rundschreiben über ihre Mitglieder oder über die Medien direkt an die Krankenhäuser.

Was qualifiziert die DKG, sich auch inhaltlich bei diesem Projekt einzubringen?

Die DKG ist sowohl beim G-BA als auch in anderen Gremien auf Bundesebene in zahlreichen AGs vertreten, die die Verbesserung von Qualität und Patientensicherheit zum Ziel haben. In dieser Funktion hatte sie beispielsweise aktiv an der QM-RL (Qualitätsmanagement-Richtlinie/QM-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeutinnen und Vertragspsychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren, Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte sowie zugelassene Krankenhäuser) mitgewirkt. Diese Richtlinie, in der die Grundlagen für einrichtungsinternes Risikomanagement, zu dem Fehlermanagement und insbesondere das interne Fehlermeldesystem gehören, festgelegt wurden, trat am 16.11.2016 in Kraft. Sie war ebenso aktiv bei der Ausarbeitung der üFMS-B, der Bestimmung von Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme des G-BA tätig, die jetzt die Grundlage des Innovationsprojekts LüFMS bildet. Diese G-BA Bestimmung, in der die Anforderungen für übergreifende Fehlermeldesysteme ausgearbeitet wurden, trat am 05.07.2016 in Kraft.

Weiterhin war die DKG Gründungspartner, damals zusammen mit APS, DPR, ÄZQ, und ist heute noch Co-Finanzierer des bundesweiten üFMS KH-CIRS-Netz Deutschland und unterstützt inhaltlich (in der Steuergruppe) und finanziell dieses System. Die DKG verbreitet regelmäßig interessante oder wichtige Fälle, z. B. als CIRS-Fall-des-Monats über ihre Mitglieder an die Krankenhäuser oder in den Medien. Basierend auf der Erfahrung in all diesen Gremien sind zahlreiche Veröffentlichungen auch zum Thema üFMS entstanden.

Welche Erwartungen hat die DKG an das Projekt?

Mit In-Kraft-Treten der neuen ,,Bestimmung von Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme" am 05.07.2016 hat der G-BA die Grundlage für die Vereinbarung von Zuschlägen im Sinne von § 17b Abs. 1 Satz 5 Krankenhausfinanzierungsgesetz, ausgehend vom Patientenrechtegesetz, gelegt. Die Vereinbarung eines Zuschlags setzt die „Teilnahme des Krankenhauses oder wesentlicher Teile dieser Einrichtung" an einem entsprechenden übergreifenden Fehlermeldesystem voraus, das die Anforderungen dieser Bestimmung erfüllt. Der Zuschlag wird seitens des Gesetzgebers nicht als Aufwandsvergütung verstanden, sondern als Anreiz für Krankenhäuser, sich aktiv an übergreifenden Fehlermeldesystemen zu beteiligen. Dies soll ultimativ über das „Lernen von Anderen“ die Patientensicherheit erhöhen.

Da beim G-BA derzeit die Vorbereitungen für eine Evaluation der üFMS-B laufen, erhofft sich die DKG aus dem Innovationsfonds-Projekt belastbare Daten, die bei der Evaluation der Bestimmung hilfreich sind und zu deren Weiterentwicklung und Optimierung unterstützend einfließen können. Durch das Projekt sollen Erkenntnisse gewonnen werden, ob und inwieweit die Anforderungen in der üFMS-B umgesetzt wurden und ob diese Systeme tatsächlich das gemeinsame Lernen aus Erfahrungen und Fehlern erhöhen und dadurch die Patientensicherheit verbessern. Die Ergebnisse aus der Analyse sowohl von Nutzern als auch Betreibern dieser Systeme sollen Aufschluss darüber geben, welche Erkenntnisse aus der Nutzung der Meldungen in der Praxis sowie eine Ableitung von Maßnahmen zur zukünftigen Vermeidung von Fehlern ermöglicht.

Es gibt derzeit ein heterogenes Angebot an üFMS mit unterschiedlichem fachspezifischem oder regionalem Fokus. Krankenhäuser geben in ihrem jährlichen strukturierten Qualitätsbericht an, ob und welche üFMS sie nutzen, d. h. in welche der Datenbanken sie relevante Meldungen einstellen. Nachdem dieses Projekt auch zum Ziel hat, „zu erforschen, inwieweit durch die Vereinheitlichung von Anforderungen an üFMS (aus der Nutzerperspektive) und der Ermöglichung einer gemeinsamen Datennutzung zwischen bislang heterogener, koexistierender üFMS, der Nutzen erhöht und damit das gemeinsame Lernen aus Fehlern“ die Versorgung verbessert und so eine Stärkung der Patientensicherheit erreicht werden kann, wartet die DKG ab, inwieweit Betreiber von üFMS bereit sind, sich einer einheitlichen Struktur und Betriebs anzuschließen bzw. einen langfristigen Datenaustausch zwischen verschiedenen üFMS zu gewährleisten. Auf jeden Fall möchte die DKG im Rahmen dieses Projektes mehr Aufschluss auf die Anwenderfreundlichkeit von üFMS und die Ausschöpfung der in den Online-Datenbanken enthaltenen Lernpotenziale für Krankenhäuser gewinnen. Die Untersuchung sowohl der Betreiber- als auch der Nutzerperspektive und deren Ergebnisse sollen zur weiteren Verbesserung von üFMS und der Ausschöpfung des Lernpotenzials genutzt werden und letztendlich den an ihnen teilnehmenden Krankenhäusern zur Verbesserung der Patientensicherheit dienen.

Berlin, 10.03.2020

Grußwort DKG PDF

Video-Link: Das Projekt LüFMS: Lernen aus (einrichtungsübergreifenden) Fehlermeldesystemen

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